Cartella clinica

01/04/2016 - Cartella Sanitaria

 

Più volte abbiamo segnalato l’importanza della cartella clinica, quale documentazione di ciò che è stato fatto, non solo ai fini della diagnosi e cura, ma anche in campo legale per un eventuale contenzioso.
Da fondamentale strumento per pervenire ad una diagnosi affidabile e per dimostrare la correttezza dell'iter diagnostico e clinico, spesso diviene prova documentale di errori, omissioni, scelte cliniche parziali od immotivate.
La cartella clinica può divenire elemento di accusa (se compilata male) o di tutela (se compilata in modo corretto) in un mondo sanitario dominato dalla ricerca del colpevole e basato, purtroppo, sulla medicina difensiva e non sulla medicina del consenso.
Infatti nell’esasperazione del concetto di diritto alla salute, non del diritto alla tutela della salute, il contenzioso in medicina è aumentato notevolmente e, per lo più, il contendere affiora dopo discreti lassi di tempo e, con valutazioni tecniche ex post, per cui si basa molto su quanto è scritto nella cartella clinica, quale documento ufficiale di ciò che è stato fatto.
Va segnalato come anche non esiste alcuna codificazione di come debba essere compilata una cartella clinica, anche se per una analisi statistica e per controlli di raffronto potrebbero essere molto utili dei modelli standard.
Peraltro, ricordiamo come un ritardo nella compilazione ovvero la mancata compilazione della cartella clinica può configurarsi come una omissione di atti di ufficio, mentre una compilazione non veritiera è un falso ideologico e una sua correzione postuma un falso materiale di un documento ufficiale che riveste non solo importanza clinica per la diagnosi e cura e la ricerca, ma anche medico- legale e amministrativa (amministrazione-controllo finanziario-management)
In campo medico-legale è dunque evidente l’importanza che il medico documenti in modo dettagliato i progressivi passaggi della sua attività così da poter rendere conto, in caso sia chiamato a rispondere di danni subiti da un paziente, dei motivi e dei fondamenti del proprio operato. La difettosa descrizione dell’attività svolta (carenza di compilazione della cartella clinica o, per analogia, assenza di documentazione dell’attività) dalla quale derivi l’impossibilità di trarre utili elementi di valutazione volti all’accertamento della causa dell’evento, non si risolve in danno di 5 colui che vanta un diritto in relazione alla prestazione sanitaria, ma viene considerata inadempimento di una obbligazione strumentale del professionista, che rileva come elemento presuntivo della responsabilità del medico, mentre l’esatta, dettagliata e completa documentazione dell’operato del medico assume infatti importanza nella formulazione di un giudizio complessivo sulla qualità della prestazione fornita.
Di notevole interesse è dunque le considerazioni su DoctorNews del 30 marzo 2016 dell’avv.Ennio Grassini “I requisiti per definire incompleta la cartella clinica” anche in relazione a recente sentenza. In particolare come l'incompletezza della cartella clinica possa costituire un elemento di prova a svantaggio del medico, e non a suo favore, anche se la giurisprudenza non ha stabilito un rigido automatismo tra incompletezza della stessa e responsabilità del sanitario, avendo però individuato il principio secondo il quale le carenze in cartella clinica, possono far presumere l'esistenza d'un nesso di causa tra la condotta del sanitario e il danno.
Vedi:
http://www.doctor33.it/i-requisiti-per-definire-incompleta-la-cartella-clinica/diritto-sanitario/news--35076.html?xrtd=XLTXXSPXVRYRSXSSRXPVCA
http://www.perelliercolini.it/CC/index.htm

Trattato da Marco PERELLI ERCOLINI 01/04/2016



Cartella clinica in Odontoiatria


19/02/2015 - È rifiuto di atti d'ufficio l'omessa compilazione della cartella clinica

Un primario che ha omesso di compilare un numero rilavante di cartelle cliniche è stato condannato per il reato di rifiuto di atti d'ufficio. La Cassazione ha ritenuto corretta la qualificazione giuridica del fatto, evidenziando che è pacifica la natura di atto pubblico della cartella e la
circostanza che la responsabilità della sua definitiva ed ufficiale formazione sia rimessa al responsabile del reparto. Il dirigente di struttura complessa, quale pubblico ufficiale, è tenuto con la sua sottoscrizione ad accertarne la completezza e regolarità ed il documento rappresenta, in maniera necessariamente congruente sul piano temporale con l'attività compiuta, l'indicazione di tutti gli interventi effettuati. Il diritto del paziente al rilascio è incondizionato e non deve essere sorretto dall'illustrazione della causale, per cui è necessaria l'immediata attivazione del sanitario in caso di richiesta, considerato anche che la formazione della cartella dovrebbe precedere tale istanza in ragione della tipologia della documentazione, costituita da un diario che va compilato in prossimità degli eventi e va verificato dal sanitario responsabile in concomitanza con gli stessi, per consentire l'effettività di tale controllo.
[Avv. Ennio Grassini www.dirittosanitario.net]

Doctor33 del 19/02/2015


Fascicolo sanitario, da Mmg allarme privacy: serve ok paziente per ogni dato messo online

La comunicazione a terzi dei dati sanitari dei cittadini, prevista nella de materializzazione e nel contesto dell'attivazione del fascicolo sanitario elettronico "remoto" è un rischio per il rapporto fiduciario e per la medicina generale. Ogni dato conferito al mmg e da questi girato alla regione senza prima chiedere all'utente è un potenziale segreto violato». Luca Puccetti presidente della società medica interdisciplinare Promed Galileo anticipa a DoctorNews alcuni dei contenuti della relazione che presenta oggi a Montecitorio alla giornata di studi organizzata dalla Società Italiana di Telemedicina su "diritto del paziente alla riservatezza ed utilità della condivisione del dato sanitario". «In alcune regioni si vanno attivando i fascicoli sanitari online ma senza spiegare cosa implicano – afferma Puccetti, che è medico di famiglia - ed è strano che nessuna forza politica si accorga delle possibili implicazioni del Fse per l'evoluzione del diritto costituzionale alla riservatezza. Il combinato disposto di convenzioni e leggi sta per fare in modo che il medico curante possa trasmettere a Ministero dell'Economia, Asl e Regione tutte le informazioni ottenute dall'assistito. Ma non è detto che quest'ultimo voglia mettere a parte gli operatori dell'Asl di ogni sua nuova patologia». «Dopo l'attivazione della tessera sanitaria, cui consegue quella del Fse – rivela Puccetti – i pazienti mi chiedono a cosa serva quest'ultimo perché non hanno capito cos'hanno firmato. Io spiego loro che le informazioni sulla loro salute, malattie incluse, possono essere viste da altri soggetti anche se estranei al rapporto di cura, e loro s'indignano. A noi medici di famiglia occorrerebbe chiedere il consenso ogni volta che inseriamo un nuovo dato nel fascicolo. Ma non siamo attrezzati: un segretario ogni cinque medici rende impossibile girare flussi informativi di volta in volta compresi e sottoscritti da medico e dai suoi 30 utenti al giorno. La soluzione starebbe in sistemi di anonimizzazione del dato inviato, che richiedono un progetto globale e un investimento mirato, temo arrivi prima la percezione da parte dei pazienti che il proprio dato sensibile sia in pericolo, una percezione che renderà gli assistiti riluttanti a condividere vitali informazioni anamnestiche con il mmg e con il Servizio sanitario, con gravi ripercussione sulla prevenzione, sui percorsi diagnostico-terapeutici e sulla salute.

Tratto da Doctor33 del 21/10/2014


Parere FNOMCeO

1. 28/08/2014 Parere FNOMCeO
Parere legale della Federazione Nazionale relativo alla conservazione della cartella clinica
leggi parere

 

2. 08/09/2014 Parere FNOMCeO
Parere legale della Federazione Nazionale relativo alla conservazione della cartella clinica – richiesta del paziente di cancellazione dei dati
leggi parere


25/10/2012 - Comunicazione FNOMCeO

Sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 245 del 19 ottobre 2012, Supplemento Ordinario n. 194/L, é stato pubblicato il decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179 recante "Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese".

Il provvedimento contiene tra l'altro disposizioni di particolare interesse per la categoria medica e per gli Ordini provinciali.

 

In particolare:

l'art. 5 recante "Posta elettronica certificata - indice nazionale degli indirizzi delle imprese e dei professionisti";

l'art. 7 concernente "Trasmissione telematica delle certificazioni di malattia nel settore pubblico";

l'art. 12 recante "Fascicolo sanitario elettronico e sistemi di sorveglianza nel settore sanitario";

l'art. 13 recante "Prescrizione medica e cartella clinica digitale";

 


Parere FNOMCeO

Parere legale della Federazione Nazionale relativo alla conservazione della cartella clinica


Normativa Cartella Clinica

a cura del Prof. Marco Perelli Ercolini - Esperto in materia previdenziale e normative ospedaliere


Privacy - le domande piú frequenti

a cura del Garante per la protezione dei dati personali


Cartella clinica e privacy

Privacy e cartella clinica: se non si legge non c'è tutela - Notizie dal Garante -

SPECIALE: CARTELLA CLINICA E PRIVACY a cura di Marco Perelli


30/10/2009 - Cartella clinica del defunto e diritti del convivente

Newsletter Garante per la protezione dei dati personali


16/07/2009 - Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Linee guida in tema di Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario


Parte I: Il Fascicolo sanitario elettronico e il dossier sanitario
1. la sanità elettronica: profili generali;
2. ambito di applicazione delle Linee guida.

Parte II: Le garanzie per l'interessato
3. diritto alla costituzione di un Fascicolo sanitario elettronico e di un dossier sanitario;
4. individuazione dei soggetti che possono trattare i dati;
5. accesso ai dati personali contenuti nel Fascicolo sanitario elettronico e nel dossier sanitario;
6. diritti dell'interessato sui propri dati personali (art. 7 del Codice);
7. limiti alla diffusione e al trasferimento all'estero dei dati.
8. informativa e consenso;
9. comunicazione al Garante;
10. misure di sicurezza.


05/03/2009 - Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Linee guida in tema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

Sommario
1. La sanità elettronica: profili generali
2. Ambito di applicazione delle linee guida
3. Diritto alla costituzione di un fascicolo sanitario elettronico o di un dossier sanitario
4. I soggetti che trattano i dati
5. Dati che possono essere trattati e accesso al fascicolo sanitario elettronico e al dossier sanitario
6. Informativa
7. Misure di sicurezza
8. Notificazione al garante
9. Diffusione e trasferimento all'estero dei dati
10.Diritti dell'interessato


2008 - Cartella clinica

Cartella clinica tra diritto di riservatezza e di accesso


05/03/2008 - La cartella clinica

Abbiamo verificanto alcuni presupposti giuridici e formali della cartella clinica.

Ci pare in definitiva di poter ritenere che la cartella clinica debba essere conservata illimitatamente, in virtù della circolare del Ministero della Sanità (n. 900 a/AG 454/260), che lo prevede espressamente.

Va detto che l’analisi fatta ha portato a ravvisare distinte definizioni giuridiche di cartella clinica, e questo potrebbe in astratto modificare la precedente affermazione.

Cerchiamo di spiegarci, per chiarezza, con esempi.

  1. cartella clinica (in senso stretto), prodotta presso Ospedali Pubblici: in questo caso il documento è senza dubbio una “cartella clinica”, così come conosciuta da tutti i medici ed è scritta da pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio. In questo caso la cartella clinica è atto pubblico (secondo costante giurisprudenza) ed è indubbiamente soggetto alla conservazione illimitata ai sensi della citata circolare ministeriale.
  2. cartella clinica (in senso stretto) prodotta presso ospedali o case di cura privata: sostanzialmente nulla cambia ai fini della conservazione, anche se non si è redatta da pubblici ufficiali. Assimilabili a queste parrebbero essere i “diari clinici” o cartelle cliniche in senso lato presenti presso i medici convenzionati con il SSN.
  3. schede sanitarie (cartelle cliniche in senso lato) prodotte da medici liberi professionisti non convenzionati con il SSN: questo è l’unico caso che potrebbe prestarsi a difficoltà interpretative, poiché non è affatto facile l’inquadramento. In particolare, qualora i c.d. “diari clinici” o “cartellini ambulatoriali” fossero assimilabili alle cartelle cliniche (e secondo noi sì), soggiacerebbero alla medesima conservazione detta (illimitata). Qualora fossero invece da ritenersi scritture private (e in questo rientrerebbero senza dubbio i certificati rilasciati dai medici liberi professionisti), potrebbero naturalmente essere distrutte (per esempio qualora il paziente non si rivolga più a quel medico, per esempio per decesso o altro).

In sostanza, l’obbligo di conservazione scaturisce dal tipo di documento e quindi se si tratta di una cartella clinica (strictu o latu sensu) deve essere conservata per sempre (anche se microfilmata dopo i primi 40 anni), mentre i certificati e altri documenti ad essi assimilabili possono essere distrutti. 

Dr.ssa Giovanna Zanirato
Primario del Servizio di Medicina Legale
del Comprensorio Sanitario di Bolzano


04/03/2008 - Beschlagnahme Unterlagen

Die Beschlagnahme von Unterlagen, Dokumente, Gütern, etc. durch die Staatsanwaltschaft


18/07/2005 - Klinische Kartei

Aushändigung der Originalunterlagen an Patient


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