Cartella clinica

Omissioni cartella clinica

Le omissioni nella cartella clinica non sono di per sé sufficienti a provare la responsabilità del sanitario: al fine di un risarcimento per danni morali e fisici rimane a carico del paziente l'onere della prova della negligenza del sanitario; in caso in cui tale prova non venga raggiunta la domanda va rigettata.

Corte di Cassazione sezione III Civile - sentenza numero 14261 del 24.02.2020 dep. l'8.07.2020

(da PERELLI - IN BREVE n.031/2020)

(Bolzano, 24/08/2020)


Cartella clinica del medico libero professionista

Quale è il valore giuridico della scheda cartacea o del file che ogni medico che esercita la libera professione dovrebbe redigere per ogni suo paziente?

Quale valenza medico-legale ha la documentazione sui pazienti e per quanto tempo va conservata?

Quali sono le differenze tra la cartella clinica delle Strutture Ospedaliere del SSN, quelle delle Case di Cura Accreditate (già convenzionate) e quelle Private?

E come si possono definire le varie modalità di registrazione dati, in studio e nei diari domiciliari, da parte di medici di famiglia e di pediatri?

Documento

(anno 2020 - OMCeO Padova a cura del Prof. Paolo Cortivo)


 

Conservazione cartella clinica

Legislativo Fnomceo (a cura di Marcello Fontana - Ufficio Legislativo Fnomceo)

Ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 128/1969, per tutta la durata del ricovero, responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica è il medico (in particolare, il responsabile della unità operativa ove è ricoverato il paziente).

Questi esaurisce il proprio obbligo di provvedere oltre che alla compilazione, alla conservazione della cartella, nel momento in cui consegna la cartella all’archivio centrale, momento a partire dal quale la responsabilità per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla Struttura sanitaria, e quindi alla direzione sanitaria di essa, che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei. L’obbligo di conservazione della cartella, come ribadito dalle successive circolari del Ministero della Sanità, è illimitato nel tempo, perché le stesse rappresentano un atto ufficiale.

CARTELLA CLINICA - CONSERVAZIONE (da NORMATIVE CARTELLA CLINICA Prof. Marco Perelli Ercolini - Avv. Mattia Pascale)

La struttura deve predisporre, documentare e mantenere attive procedure di custodia che garantiscano sia la integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità ai soli aventi diritto. Ne consegue che ai sensi dell’art. 8 delle legge 675/96 ciascun ente deve individuare i responsabili e gli incaricati di questa forma di trattamento.Il Direttore di ogni Unità operativa, individuato quale incaricato, può delegare a propri collaboratori, medici e infermieri, il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica, dal momento della sua compilazione e per tutto il tempo di permanenza nell’Unità operativa sino alla consegna all’archivio. Per la custodia si applicano le misure minime di sicurezza stabilite dal Dlgs 318/99 art.9.

Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo ed essere firmate dal medico curante. Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla, apporre il timbro dell'Unità operativa e attestarne la completezza.

Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura della Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza sull'archivio. L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo presa visione da parte del medico responsabile delle cure, deve essere trasmessa alla Direzione sanitaria perché venga allegata alla cartella clinica. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie, in originale, prodotte durante il ricovero sia ordinario che diurno.

Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.

L'obbligo di conservazione della cartella clinica è un naturale precipitato della sua natura pubblica e della sua funzione di documentazione del servizio ospedaliero. Si distinguono allora due fasi, corrispondenti ai diversi momenti di vita della cartella e ai diversi soggetti responsabili per la sua conservazione. Nella prima fase, in cui il paziente è degente, la cartella clinica resta in reparto e la responsabilità della sua conservazione compete al Direttore dell’Unità operativa e a chi da lui delegato; in seguito, successivamente alla dimissione del ricoverato, essa perviene all’ archivio clinico e da questo momento fino alla consegna agli archivi centrali risponde alla sua conservazione la Direzione sanitaria (direttore sanitario e i medici che vi lavorano).

A questo proposito non sembra inutile puntualizzare che né il paziente, cui la cartella clinica pur si riferisce, né il medico curante, che pur ha provveduto alla sua stesura, sono titolari di alcun diritto di proprietà su di essa, che è un prodotto strumentale del pubblico servizio e perciò segue il regime giuridico di questo. Ciò significa che essa è soggetta al regime patrimoniale indisponibile dei documenti pubblici, quale risulta dall’art.830 cc, 2° comma, che rimanda a sua volta all’art. 828 cc e alle leggi speciali sugli archivi di Stato. Sotto quest’ultimo profilo, non appare infondata la critica della maggioranza degli operatori del settore medico, che lamentano la mancanza di un modello di archivio sanitario a cui uniformarsi e la scarsa efficienza del sistema di raccolta, di archiviazione e di trasmissione delle informazioni, in difetto di una centralizzazione degli archivi ospedalieri. Il problema è ancora più attuale, se si considera che il Ministero della Sanità ha prescritto che le cartelle cliniche vadano conservate illimitatamente, perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto (circolare n. 900/1986).

(IN BREVE n. 31/2018) Bolzano, 09/08/2018


Cartella clinica in Odontoiatria


D.L. 179/2012 - Art. 13 "Prescrizione medica e cartella clinica digitale"

Sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 245 del 19 ottobre 2012, Supplemento Ordinario n. 194/L, é stato pubblicato il decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179 recante "Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese".

Il provvedimento contiene tra l'altro disposizioni di particolare interesse per la categoria medica e per gli Ordini provinciali.

In particolare:

l'art. 5 recante "Posta elettronica certificata - indice nazionale degli indirizzi delle imprese e dei professionisti";

l'art. 7 concernente "Trasmissione telematica delle certificazioni di malattia nel settore pubblico";

l'art. 12 recante "Fascicolo sanitario elettronico e sistemi di sorveglianza nel settore sanitario";

l'art. 13 recante "Prescrizione medica e cartella clinica digitale";

 

(Bolzano, 25/10/2012)


Normativa Cartella Clinica

a cura del Prof. Marco Perelli Ercolini - Esperto in materia previdenziale e normative ospedaliere


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30/10/2009 - Cartella clinica del defunto e diritti del convivente

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