Klinische Kartei

09.08.2018 - Conservazione cartella clinica

Legislativo Fnomceo (a cura di Marcello Fontana - Ufficio Legislativo Fnomceo)

Ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. 128/1969, per tutta la durata del ricovero, responsabile della tenuta e conservazione della cartella clinica è il medico (in particolare, il responsabile della unità operativa ove è ricoverato il paziente).

Questi esaurisce il proprio obbligo di provvedere oltre che alla compilazione, alla conservazione della cartella, nel momento in cui consegna la cartella all’archivio centrale, momento a partire dal quale la responsabilità per omessa conservazione della cartella si trasferisce in capo alla Struttura sanitaria, e quindi alla direzione sanitaria di essa, che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da estranei. L’obbligo di conservazione della cartella, come ribadito dalle successive circolari del Ministero della Sanità, è illimitato nel tempo, perché le stesse rappresentano un atto ufficiale.

CARTELLA CLINICA - CONSERVAZIONE (da NORMATIVE CARTELLA CLINICA Prof. Marco Perelli Ercolini - Avv. Mattia Pascale)

La struttura deve predisporre, documentare e mantenere attive procedure di custodia che garantiscano sia la integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità ai soli aventi diritto. Ne consegue che ai sensi dell’art. 8 delle legge 675/96 ciascun ente deve individuare i responsabili e gli incaricati di questa forma di trattamento.Il Direttore di ogni Unità operativa, individuato quale incaricato, può delegare a propri collaboratori, medici e infermieri, il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica, dal momento della sua compilazione e per tutto il tempo di permanenza nell’Unità operativa sino alla consegna all’archivio. Per la custodia si applicano le misure minime di sicurezza stabilite dal Dlgs 318/99 art.9.

Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo ed essere firmate dal medico curante. Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla, apporre il timbro dell'Unità operativa e attestarne la completezza.

Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura della Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza sull'archivio. L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo presa visione da parte del medico responsabile delle cure, deve essere trasmessa alla Direzione sanitaria perché venga allegata alla cartella clinica. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie, in originale, prodotte durante il ricovero sia ordinario che diurno.

Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.

L'obbligo di conservazione della cartella clinica è un naturale precipitato della sua natura pubblica e della sua funzione di documentazione del servizio ospedaliero. Si distinguono allora due fasi, corrispondenti ai diversi momenti di vita della cartella e ai diversi soggetti responsabili per la sua conservazione. Nella prima fase, in cui il paziente è degente, la cartella clinica resta in reparto e la responsabilità della sua conservazione compete al Direttore dell’Unità operativa e a chi da lui delegato; in seguito, successivamente alla dimissione del ricoverato, essa perviene all’ archivio clinico e da questo momento fino alla consegna agli archivi centrali risponde alla sua conservazione la Direzione sanitaria (direttore sanitario e i medici che vi lavorano).

A questo proposito non sembra inutile puntualizzare che né il paziente, cui la cartella clinica pur si riferisce, né il medico curante, che pur ha provveduto alla sua stesura, sono titolari di alcun diritto di proprietà su di essa, che è un prodotto strumentale del pubblico servizio e perciò segue il regime giuridico di questo. Ciò significa che essa è soggetta al regime patrimoniale indisponibile dei documenti pubblici, quale risulta dall’art.830 cc, 2° comma, che rimanda a sua volta all’art. 828 cc e alle leggi speciali sugli archivi di Stato. Sotto quest’ultimo profilo, non appare infondata la critica della maggioranza degli operatori del settore medico, che lamentano la mancanza di un modello di archivio sanitario a cui uniformarsi e la scarsa efficienza del sistema di raccolta, di archiviazione e di trasmissione delle informazioni, in difetto di una centralizzazione degli archivi ospedalieri. Il problema è ancora più attuale, se si considera che il Ministero della Sanità ha prescritto che le cartelle cliniche vadano conservate illimitatamente, perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto (circolare n. 900/1986).

(IN BREVE n. 31/2018)

 


 

Cartella clinica in Odontoiatria


19.02.2015 - È rifiuto di atti d'ufficio l'omessa compilazione della cartella clinica

Un primario che ha omesso di compilare un numero rilavante di cartelle cliniche è stato condannato per il reato di rifiuto di atti d'ufficio. La Cassazione ha ritenuto corretta la qualificazione giuridica del fatto, evidenziando che è pacifica la natura di atto pubblico della cartella e la
circostanza che la responsabilità della sua definitiva ed ufficiale formazione sia rimessa al responsabile del reparto. Il dirigente di struttura complessa, quale pubblico ufficiale, è tenuto con la sua sottoscrizione ad accertarne la completezza e regolarità ed il documento rappresenta, in maniera necessariamente congruente sul piano temporale con l'attività compiuta, l'indicazione di tutti gli interventi effettuati. Il diritto del paziente al rilascio è incondizionato e non deve essere sorretto dall'illustrazione della causale, per cui è necessaria l'immediata attivazione del sanitario in caso di richiesta, considerato anche che la formazione della cartella dovrebbe precedere tale istanza in ragione della tipologia della documentazione, costituita da un diario che va compilato in prossimità degli eventi e va verificato dal sanitario responsabile in concomitanza con gli stessi, per consentire l'effettività di tale controllo.
[Avv. Ennio Grassini www.dirittosanitario.net]

Doctor33 del 19.02.2015



Fascicolo sanitario, da Mmg allarme privacy: serve ok paziente per ogni dato messo online

La comunicazione a terzi dei dati sanitari dei cittadini, prevista nella de materializzazione e nel contesto dell'attivazione del fascicolo sanitario elettronico "remoto" è un rischio per il rapporto fiduciario e per la medicina generale. Ogni dato conferito al mmg e da questi girato alla regione senza prima chiedere all'utente è un potenziale segreto violato». Luca Puccetti presidente della società medica interdisciplinare Promed Galileo anticipa a DoctorNews alcuni dei contenuti della relazione che presenta oggi a Montecitorio alla giornata di studi organizzata dalla Società Italiana di Telemedicina su "diritto del paziente alla riservatezza ed utilità della condivisione del dato sanitario". «In alcune regioni si vanno attivando i fascicoli sanitari online ma senza spiegare cosa implicano – afferma Puccetti, che è medico di famiglia - ed è strano che nessuna forza politica si accorga delle possibili implicazioni del Fse per l'evoluzione del diritto costituzionale alla riservatezza. Il combinato disposto di convenzioni e leggi sta per fare in modo che il medico curante possa trasmettere a Ministero dell'Economia, Asl e Regione tutte le informazioni ottenute dall'assistito. Ma non è detto che quest'ultimo voglia mettere a parte gli operatori dell'Asl di ogni sua nuova patologia». «Dopo l'attivazione della tessera sanitaria, cui consegue quella del Fse – rivela Puccetti – i pazienti mi chiedono a cosa serva quest'ultimo perché non hanno capito cos'hanno firmato. Io spiego loro che le informazioni sulla loro salute, malattie incluse, possono essere viste da altri soggetti anche se estranei al rapporto di cura, e loro s'indignano. A noi medici di famiglia occorrerebbe chiedere il consenso ogni volta che inseriamo un nuovo dato nel fascicolo. Ma non siamo attrezzati: un segretario ogni cinque medici rende impossibile girare flussi informativi di volta in volta compresi e sottoscritti da medico e dai suoi 30 utenti al giorno. La soluzione starebbe in sistemi di anonimizzazione del dato inviato, che richiedono un progetto globale e un investimento mirato, temo arrivi prima la percezione da parte dei pazienti che il proprio dato sensibile sia in pericolo, una percezione che renderà gli assistiti riluttanti a condividere vitali informazioni anamnestiche con il mmg e con il Servizio sanitario, con gravi ripercussione sulla prevenzione, sui percorsi diagnostico-terapeutici e sulla salute.

Tratto da Doctor33 del 21/10/2014


Stellungnahme FNOMCeO

1. 28.08.2014 Stellungnahme FNOMCeO
Information des Rechtsbüros des Dachverbandes bezüglich der Aufbewahrung der klinischen Kartei
• leggi parere (im Originaltext)

 

2. 08.09.2014 Stellungnahme FNOMCeO
Information des Rechtsbüros des Dachverbandes bezüglich der Aufbewahrung der klinischen Kartei – Anfrage des Patienten um Löschung der Daten
• leggi parere (im Originaltext)


25.10.2012 - Mitteilung FNOMCeO

Sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 245 del 19 ottobre 2012, Supplemento Ordinario n. 194/L, é stato pubblicato il decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179 recante "Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese".

Il provvedimento contiene tra l'altro disposizioni di particolare interesse per la categoria medica e per gli Ordini provinciali.

 

In particolare:

l'art. 5 recante "Posta elettronica certificata - indice nazionale degli indirizzi delle imprese e dei professionisti";

l'art. 7 concernente "Trasmissione telematica delle certificazioni di malattia nel settore pubblico";

l'art. 12 recante "Fascicolo sanitario elettronico e sistemi di sorveglianza nel settore sanitario";

l'art. 13 recante "Prescrizione medica e cartella clinica digitale";

 


Stellungnahme FNOMCeO

Information des Rechtsbüros des Dachverbandes bezüglich der Aufbewahrung der klinischen Kartei


Normativa Cartella Clinica

a cura del Prof. Marco Perelli Ercolini - Esperto in materia previdenziale e normative ospedaliere


Privacy - le domande piú frequenti

a cura del Garante per la protezione dei dati personali


Cartella clinica e privacy

Privacy e cartella clinica: se non si legge non c'è tutela - Notizie dal Garante -

SPECIALE: CARTELLA CLINICA E PRIVACY a cura di Marco Perelli


30.10.2009 - Cartella clinica del defunto e diritti del convivente

Newsletter Garante per la protezione dei dati personali


16.07.2009 - Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Linee guida in tema di Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario


Parte I: Il Fascicolo sanitario elettronico e il dossier sanitario
1. la sanità elettronica: profili generali;
2. ambito di applicazione delle Linee guida.

Parte II: Le garanzie per l'interessato
3. diritto alla costituzione di un Fascicolo sanitario elettronico e di un dossier sanitario;
4. individuazione dei soggetti che possono trattare i dati;
5. accesso ai dati personali contenuti nel Fascicolo sanitario elettronico e nel dossier sanitario;
6. diritti dell'interessato sui propri dati personali (art. 7 del Codice);
7. limiti alla diffusione e al trasferimento all'estero dei dati.
8. informativa e consenso;
9. comunicazione al Garante;
10. misure di sicurezza.


05.03.2009 - Fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

IL GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Linee guida in tema di fascicolo sanitario elettronico e di dossier sanitario

Sommario
1. La sanità elettronica: profili generali
2. Ambito di applicazione delle linee guida
3. Diritto alla costituzione di un fascicolo sanitario elettronico o di un dossier sanitario
4. I soggetti che trattano i dati
5. Dati che possono essere trattati e accesso al fascicolo sanitario elettronico e al dossier sanitario
6. Informativa
7. Misure di sicurezza
8. Notificazione al garante
9. Diffusione e trasferimento all'estero dei dati
10.Diritti dell'interessato


2008 - Klinische Patientenkartei

2008 - Cartella clinica tra diritto di riservatezza e di accesso


05.03.2008 - Das Krankenblatt (im Originaltext)

Abbiamo verificanto alcuni presupposti giuridici e formali della cartella clinica.

Ci pare in definitiva di poter ritenere che la cartella clinica debba essere conservata illimitatamente, in virtù della circolare del Ministero della Sanità (n. 900 a/AG 454/260), che lo prevede espressamente.

Va detto che l’analisi fatta ha portato a ravvisare distinte definizioni giuridiche di cartella clinica, e questo potrebbe in astratto modificare la precedente affermazione.

Cerchiamo di spiegarci, per chiarezza, con esempi.

  1. cartella clinica (in senso stretto), prodotta presso Ospedali Pubblici: in questo caso il documento è senza dubbio una “cartella clinica”, così come conosciuta da tutti i medici ed è scritta da pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio. In questo caso la cartella clinica è atto pubblico (secondo costante giurisprudenza) ed è indubbiamente soggetto alla conservazione illimitata ai sensi della citata circolare ministeriale.
  2. cartella clinica (in senso stretto) prodotta presso ospedali o case di cura privata: sostanzialmente nulla cambia ai fini della conservazione, anche se non si è redatta da pubblici ufficiali. Assimilabili a queste parrebbero essere i “diari clinici” o cartelle cliniche in senso lato presenti presso i medici convenzionati con il SSN.
  3. schede sanitarie (cartelle cliniche in senso lato) prodotte da medici liberi professionisti non convenzionati con il SSN: questo è l’unico caso che potrebbe prestarsi a difficoltà interpretative, poiché non è affatto facile l’inquadramento. In particolare, qualora i c.d. “diari clinici” o “cartellini ambulatoriali” fossero assimilabili alle cartelle cliniche (e secondo noi sì), soggiacerebbero alla medesima conservazione detta (illimitata). Qualora fossero invece da ritenersi scritture private (e in questo rientrerebbero senza dubbio i certificati rilasciati dai medici liberi professionisti), potrebbero naturalmente essere distrutte (per esempio qualora il paziente non si rivolga più a quel medico, per esempio per decesso o altro).

In sostanza, l’obbligo di conservazione scaturisce dal tipo di documento e quindi se si tratta di una cartella clinica (strictu o latu sensu) deve essere conservata per sempre (anche se microfilmata dopo i primi 40 anni), mentre i certificati e altri documenti ad essi assimilabili possono essere distrutti.

Dr.ssa Giovanna Zanirato
Primario del Servizio di Medicina Legale
del Comprensorio Sanitario di Bolzano


04.03.2008 - Beschlagnahme Unterlagen

Die Beschlagnahme von Unterlagen, Dokumente, Gütern, etc. durch die Staatsanwaltschaft


18.07.2005 - Klinische Kartei

Aushändigung der Originalunterlagen an Patient


NÜTZLICHE LINKS